En el nombre del Padre y del Hijo y del Espíritu Santo

El que suscribe ___________________________________________

Con domicilio en___________________________________________

Pasaporte o documento de identidad legal nº____________________

A mi familia, a los médicos que me traten, al sacerdote o ministro que me atendiere,  al  notario  que concurriere y a quienquiera que leyere esta declaración:

MANIFIESTO QUE:

1º Profeso la fe Cristiana. Creo en Dios Padre, Hijo y Espíritu Santo. Creo en Jesucristo Dios y Hombre verdadero. Creo en que el hombre ha sido creado a imagen de Dios, redimido por Jesucristo y en él  es hijo de Dios. 

2º Considero que la vida en este mundo es un don y una bendición de Dios. Que Dios es Señor de mi vida, que la muerte es también suya, y debe abrirme el camino a la vida eterna, junto a Dios

3º Es mi deseo que se hagan oraciones en mi enfermedad a fin de que se cumpla el designio de Dios. En la circunstancia de no poder expresar mi voluntad acerca de los tratamientos médicos que se me vayan a aplicar, deseo y pido que esta Declaración sea considerada como expresión formal de mi voluntad, asumida de forma consciente, responsable y libre, y que sea respetada al  igual  que un testamento.

4º Si por enfermedad yo llegara a estar en situación crítica irrecuperable, pido que no se me prolongue la vida con tratamientos innecesarios o extraordinarios; ni que se me acorte por medios que directamente sean contra mi vida. Deseo que se me administren los tratamientos adecuados para paliar el dolor y que en la medida de lo posible no afecten a la claridad de mi conciencia.

5º Pido igualmente que se me informe con humanidad sobre mi estado de salud  a fin de prepararme a morir y  recibir ayuda para acoger cristiana y humanamente mi muerte. Deseo que no se me aísle de la compañía de mis seres queridos, ni de las personas que puedan confortar mi fe. Solicito que un servidor-ministro de la Iglesia pueda acompañarme.

6º Suscribo esta Declaración después de una seria reflexión. Y pido a quienes decidan sobre mi enfermedad, respeten esta mi voluntad. A quien conozca este escrito, autorizo a reclamar con cargo a mi patrimonio, dicho respeto y la compensación que hubiera lugar según las leyes  y que dicha compensación, si la hubiere, se destine a difundir la fe que profeso.

Firmo esta declaración ante los testigos que como tales la suscriben conmigo, en la localidad de _____________________en el día de la fecha __________________

Firmas del Declarante             Testigo 1º                Testigo 2º:            Testigo 3º

Datos de los Testigos (nombre, domicilio, nº identidad)

Testigo 1º

Testigo 2º

Testigo 3º